口腔修复学

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  2021-02-17
  （三）[27] 修复体龈边缘外形的选择应用修复体常用边缘外形设计各有优缺点（图3-2-7，表3-2-1）。
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  （三）[23] 外展隙和邻间隙在邻接区四周，环绕着向四周展开的空隙，称为外展隙（embrasure）。在唇、颊侧者，称唇或颊外展隙，在舌侧者，称舌外展隙，在切缘或面者，称切或外展隙。外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时，一部分食物可由外展隙排溢。邻间隙（interpoximate space）位于邻接点的龈方，呈三角形，其底为牙槽骨，两边为邻牙的邻面，顶则为邻接点。正常时，邻间隙被龈乳头充满，对牙槽骨和邻牙起保护作用。邻间隙也随邻面的磨耗而变小，龈乳头随年龄的增长而逐渐退缩。在修复时，应根据具体情况，尽可能恢复到原状（图3-2-3）。
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  （二）[22] 邻接关系牙冠的邻面，彼此以凸面相邻而排列成牙弓。每相邻两牙邻接之处，在初期，接触处为点状，故[23]称邻接点，随着咀嚼运动中牙的生理运动，使邻接点磨耗而由点扩大为面的接触，称为邻接面（图3-2-2）。正常的邻接面接触紧密，可防止食物嵌塞，同时使邻牙相互支持，维持牙位、牙弓形状的稳定和分散咀嚼压力。前牙接触区靠近切缘部位，接触区的切龈径大于唇舌径；后牙接触区靠近缘部位，近中靠近缘，远中在缘稍下，往后则下降到冠的中1/3处，接触区的颊舌径大于龈径。前磨牙和第一磨牙近中接触区多在邻面的颊1/3与中1/3交界处；第一磨牙远中与第二磨牙的近中接触区多在邻面的中1/3处。在恢复邻接区时，应注意恢复其正常的位置和良好的邻接关系，接触过紧可导致牙周膜的损伤，过松则可致食物嵌塞。
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  （一）[22] 轴面形态天然牙冠轴面有一定的凸度，对于维护牙周组织的健康有重要的生理意义。修复体设计的形态应具有保护牙龈免遭机械性刺激的作用。其外形在颈1/3应有保护性凸度，从面排溢出的食物顺着牙冠轴面凸度滑过，恰好擦过牙龈的表面，对牙龈起着生理性的按摩作用。若牙冠外形平坦，食物将直接冲击牙龈，产生创伤，并进入龈沟而诱发炎症（图3-2-1）。这一观点已持续很久，但不少学者报道了在拆除长期戴用的人造冠或固定桥后，其邻近牙龈并不因平坦的牙冠外形而产生不良现象，认为所谓保护性颈部凸出，并不能保护颈部牙龈，反而会造成菌斑的淤积。有些学者发现过凸人造冠的邻近龈组织炎症增加，而冠外形适当者则不出现上述倾向。因此目前主张人造冠颊、舌面的外形应有一定的凸度但不应过凸，便于洗刷，易于清除菌斑。邻面接触点应尽量接近切缘（面）和颊侧，接触点以下到颈缘平直或稍凹入状，这就可使楔状隙畅通而便于洗刷，得以控制邻面的菌斑。前牙和前磨牙唇（颊）面的形态还应兼顾美观。
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  三、[21]牙体缺损修复体的种类牙体缺损修复体是采用某种材料制成，借粘接材料固定在经过预备的患牙上，以恢复牙体形态与功能的人工替代体。根据材料类型、制造工艺、结构特点，可将其分为以下类型：1. 嵌体（inlay）　为嵌入牙冠内的修复体。嵌入牙冠内，覆盖后牙部分或全部面的修复体称为高嵌体（onlay）。此外，还有改良高嵌体如髓腔固位冠（endocrown）、嵌体冠，同时具有嵌体和冠修复体的结构，利用髓腔形成的洞固位形作为辅助固位。一般用于牙冠龈距高度过低，已完成根管治疗的后牙。根据材料不同可分为金属嵌体和非金属嵌体，其中非金属材料包括瓷和树脂等。2. 部分冠（partial crown）　覆盖部分牙冠表面的修复体。（1） 3/4冠（three-quarter crown）：没有覆盖前牙唇面或后牙颊面的部分冠修复体。（2） 半冠（half crown）：又称导线冠，冠边缘止于牙冠导线处的部分冠修复体。3. 贴面（veneer）　以树脂或瓷制作的覆盖牙冠唇颊侧的修复体。根据瓷修复材料和制作工艺的不同，可以分为传统的烤瓷贴面、热压铸瓷贴面，以及计算机辅助设计与计算机辅助制作（computer aided【computer-aided】 design and computer aided【computer-aided】 manufacturing，CAD/CAM）瓷贴面。4. 全冠（full crown）　覆盖全部牙冠表面的修复体。（1）[22] 金属全冠（full metal crown）：以金属材料制作的全冠修复体。（2） 非金属全冠（nonmetal crown）：以树脂、瓷等修复材料制作的全冠修复体。1） 树脂全冠（composite resin crown）：以各种树脂材料制作的全冠修复体。2） 全瓷冠（all ceramic crown）：以...
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  （五）[20] 酸蚀症牙受到酸雾和酸酐的作用而脱钙，造成牙体组织逐渐丧失。多见于经常接触酸的工作人员，主要表现在前牙。对牙危害最大的酸类是盐酸和硝酸。盐酸作用于牙齿，早期可引起牙本质敏感，严重者唇面切缘处形成刀削状的光滑斜面，切端变薄，容易折裂。硝酸使牙面脱钙形成褐色斑，也可形成缺损。长期大量饮用橙汁、可乐等碳酸饮料也可出现酸蚀症的表现。（六） 发育畸形导致牙体缺损的发育畸形是指在牙发育和形成过程中出现的结构和形态异常。1. 牙结构发育畸形　包括牙釉质发育不全、牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。最常见者为牙釉质发育不全，轻者呈白垩色或褐色斑，重者有牙体缺损或牙钙化不良，影响牙的[21]颜色、形态及机械性能。氟牙症：在牙发育期，饮水氟含量过高，可形成特殊的牙釉质钙化不全，表面出现斑釉，呈白垩状或黄褐色斑，严重者可造成牙体缺损或畸形。四环素牙：是牙在发育矿化期间，由于受到四环素族药物的影响所引起的牙变色和牙釉质发育不全，表现为牙颜色、光泽及透明度的改变，重者可发生坑凹状的缺损。造成牙损害的重要原因有二：①四环素与牙硬组织形成稳固的四环素复合物，从而抑制了牙硬组织的再矿化；②四环素抑制了牙髓中造牙本质细胞的胶原合成。2. 牙形态发育畸形　包括过小牙、锥形牙等。
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  乳[17]牙的记录方式：
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  此[16]法简单易学，适宜于计算机使用，已为多个世界性组织所接受，并为许多国家牙医协会和牙科杂志采用。（2） 国内普遍采用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马数字或用ABCDE字母表示，习惯上还将右上、左上、右下、左下四个区以A、B、C、D代表。恒牙记录方式：
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  例[16]如：右侧上颌第一前磨牙的记录是14；左侧下颌第一前磨牙的记录是34。
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  为[16]了便于病历记录和资料的总结，在病例书写时，对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的牙记录方法有两种：（1） 国际牙医学会（FDI）提出以二位数字系统来记录牙位。其第一个数字表示象限，恒牙以1～4分别表示左右上下四个象限，即1（右上）、2（左上）、3（左下）、4（右下）。乳牙则按同样顺序以5～8分别表示象限；其第二个数字则表示该牙在象限内的位置，恒牙以1～8表示，乳牙以1～5表示。
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  五、[15]临床牙冠延长被修复牙临床牙冠过短，与邻牙龈缘曲线不协调时，会影响到修复的美观效果，应考虑临床牙冠延长处理（crown lengthening procedure）。正常情况下，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，该距离称为生物学宽度（biological width），一般约为2mm。如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收等现象。如果患牙牙根过短、过细或者没有足够的骨组织支持，则不是牙冠延长的适应证。
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  全[11]口牙位曲面体层X线片（panoramic film）可全面了解颌骨及牙列、牙周情况，对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生，颌骨内有无肿物等异常很有帮助。由于全口牙位曲面体层X线片将图像放大较多，变形较严重，因此在判断和评价牙槽骨支持组织的状况、牙根的形态、有无龋坏或龋坏的范围等方面不够准确。
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  3.[10] 牙列检查　详细的天然牙检查资料有助于治疗计划的合理制订。完整的牙列检查应包括牙列缺损的部位及数目、天然牙的颜色及健康状况、有无龋坏、牙髓活力、有无牙折裂、牙缺损及磨耗情况、口内充填及修复情况。另外，检查还包括牙列的大小、形状、基牙是否移位及倾斜和伸长，有无拥挤、扭转等错畸形（图2-3-2）。
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  可[3]以简略地用3个“R”来描述口腔修复学的历史进程。Replacement，替代，即以人工材料来修复口颌系统的完整性，部分恢复口颌系统的功能，至今为止我们应用的冠桥、可摘义齿等多种口腔修复技术均属如此。Reconstruction，重建，即利用自体组织或异体组织，包括人工材料，按照人类口腔器官自然的生物性状、生理状态、生物力学形式来重建丧失的口腔组织器官，恢复其功能，今天我们广泛应用的种植牙和颌骨再造等技术就是牙列及口颌系统重建的标志。Regeneration，再生，即利用人类干细胞向不同方向分化的潜能，按照人类的需求生长成需要的组织和器官并恢复其功能，这是口腔医师修复口腔颌面缺损的最高境界。替代，代表口腔修复学的过去，但在今天甚至今后的相当长的时间里需仍被我们广泛应用；重建，代表口腔修复学的今天，需要我们努力地学习和应用；而再生，虽然现在才刚刚开始起步，但它却代表着口腔修复的未来。三、口腔修复学的趋势口腔修复学发展的总体趋势是口腔修复学与生物科学、材料科学及高科技的结合，具体可归结为以下六点：1. 牙体缺损修复嵌体化　传统的牙体缺损修复是以银汞充填和树脂直接法充填的方式进行修复，其分别具有污染和聚合收缩导致继发龋的缺点，采用瓷嵌体、金属嵌体或树脂嵌体修复牙体缺损是一良好的解决办法，既无污染，又可消除收缩引起的微间隙，还可具有足够的耐磨性和美观性，因而嵌体化将是牙体缺损修复的趋势。2. 牙体缺损修复固定化　固定义齿拒绝效率高、使用舒适方便，但适应证有限。随着人们口腔保健意识的提高和口腔医疗技术的发展，人们缺牙数量呈下降趋势，许多过去不能保存的牙得以[4]保存，特别是种植牙技术的应用，使得许多患者可以通过种植义齿实现固定修复。此外，附着体技术的应用，也可使得可摘式义齿改为半固定修复。因而，固定修复将成为牙列缺损修复的主要趋势。3. 牙列缺失修复种植化　传统的牙...
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  人[2]类的祖先很早就懂得了牙病防治的重要性，并积累了修复缺失牙及保持咀嚼功能的经验。在巴黎卢浮宫博物馆中还存放着一个公元前400—前300年腓尼基人的下颌骨标本，在这个颌骨上，可看到有一幅用金丝将两个去除牙根的自然中切牙结扎于两侧两个邻牙上，这可能【是】人类最早的固定修复体的实物证据（图1-2-1～图1-2-4）。
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  2021-02-17
  一、[1]口腔修复学的定义与任务口腔修复学（prosthodontics）是应用符合生理的方法，采用人工装置（artificial device）修复口腔及颌面部各种缺损并恢复其相应功能，预防或治疗口颌系统疾病的一门临床科学。它是口腔医学的一个重要组成部分，是医学与多学科相结合产生的交叉学科，亦属生物医学工程范畴。由人工制作用于修复口腔及颌面部缺损的装置（如义齿、义颌、义耳等）统称为修复体（prosthesis）。口腔修复学的任务是研究口腔颌面部各种缺损及相关口颌系统疾病的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，采用人工材料制作各种修复体，以修复各类缺损，预防和治疗口颌系统疾病，从而恢复口颌系统的正常形态和生理功能，促进患者的身心健康。口腔修复学是以基础医学、口腔基础医学、循证医学、口腔临床医学、材料学、工艺学、生物力学、工程技术学、数字化技术以及美学等为基础的专门学科。口腔修复工作者只有牢固地掌握有关基础和相关学科知识，并具有一定的临床和修复制作技能，才能对各类畸形与缺损作出正确诊断，合理地设计并精确地制作各种修复体，为患者提供良好的修复治疗。二、口腔修复学的工作内容口腔修复学的临床内容主要包括以下几个方面：①牙体缺损或畸形的修复治疗，如牙体缺损、牙折裂的全冠、部分冠修复，牙缺损的嵌体、贴面修复；②牙列缺损的修复治疗，如缺牙的固定桥修复、可摘局部义齿修复及种植牙修复；③牙列缺失的修复治疗，如全口无牙的全口义齿修复和种植全口义齿修复；④颌面缺损的修复治疗，如眼眶缺损、耳缺损及鼻缺损的义眶、义耳和义鼻修复，颌骨缺损的义颌修复等；⑤牙周疾病的修复治疗，如牙周病松动牙的固定式夹板，可摘式夹板固定等；⑥颞下颌关节疾患的修复治疗，如采用垫、咬合调整或重建治疗颞下颌关节紊乱病等。其中①～③是本科生学习阶段应重点学习和掌握的内容。口腔修复的基本治疗手段是通过设计、制作修复...
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  第[137]一类：支点线斜割牙弓，即斜线式。第二类：支点线横割牙弓，即横线式。第三类：支点线位于牙弓的一侧而成前后方向者，即纵线式。第四类：支点线构成多边形，即平面式。Cummer分类的特点是按支点线或转动轴划分，简单明了，便于指导可摘局部义齿的固位稳定设计和固位体的设置，但该分类没有亚类，不能反映多缺隙牙列缺损的情况。
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  二、[137]可摘局部义齿的Cummer分类Cummer分类是根据可摘局部义齿直接固位体（主要是起支点作用的支托）的连线与牙弓的位置关系，分为四类（图5-2-3）。支点线（fulcrum line）是支托之间的假想的连线，在咀嚼力的作用下，可摘局部义齿容易沿着支点线转动。某些学者认为支点线仅仅是通过两侧末端固位体的支托的连线，也把它称为转动轴（axis of rotation，AR）。
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  第[136]一类：牙弓两侧后部亚缺失，远中无天然牙存在。第二类：牙弓一侧后部牙缺失，远中无天然牙存在。第三类：牙弓的一侧牙缺失，且缺隙两端均有天然牙存在。第四类：牙弓前部牙体连续缺失并跨过中线，天然牙在缺隙的远中。Applegate对Kennedy分类提出8条具体应用法则，归纳解释如下：第四类为单缺隙、无亚类，其余三类均按照除主要缺隙外的缺牙间隙数目作为亚类（图5-2-2）。即除主要缺隙外，如还有一个缺隙则为第一亚类，有两个缺隙则为第二亚类，依次类推。若前后都有缺牙，则以最后的缺牙间隙决定分类。若牙弓两侧后牙都有缺失，且一侧为远中游离端缺牙，另一侧为非游离端缺牙者，则以远中游离端缺牙间隙为基准，纳入第二类，另外缺隙数以亚类区别。若牙弓的最远端牙（如第三磨牙或第二磨牙）缺失但不修复，则不在分类之列；反之，这些缺失需考虑在分类之内。拔牙前不考虑分类，拔牙后才能进行分类。Kennedy分类法表达了缺牙间隙所在的部位，体现了可摘局部义齿鞍基与基牙的关系，方法简单，容易掌握。然而，Kennedy分类法存在一定局限性。首先该分类法只能表明缺牙部位、缺牙间隙[137]的数目，不能反映缺牙数目及前牙复杂的缺失情况。其次，亚类无法表明部位，因而不能反映缺牙对不同口腔生理、患者心理、功能的影响。另外，该分类法不能反映义齿的支持、固位、大体结构等。尽管存在上述缺憾，此分类法仍是目前国内外应用最普遍的一种分类方法。
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  2021-02-17
  一、[135]Kennedy牙列缺损分类Kennedy分类是根据牙列缺损的情况，即根据缺牙所在部位及其与存留天然牙的关系，将牙列缺损分为以下四类（图5-2-1）：